診斷明確的肺炎患兒，給予治療后咳嗽反復(fù)發(fā)作，究竟漏掉了什么呢？

1. 病例回顧

(1) 第 1 階段

這是 1 例 8 個(gè)月的患兒，因「咳嗽 10 余天」入院，陣發(fā)性咳嗽，不伴氣喘，夜間尤著，咳嗽后偶有嘔吐及少量痰，雙肺呼吸音粗，聞及明顯濕性羅音, 其他 (-)。

胸片示雙側(cè)支氣管炎并支氣管周圍炎，白細(xì)胞 16.97×109/L↑，考慮診斷為肺炎。

予以應(yīng)用氨溴索注射液止咳化痰，布地奈德霧化吸入，應(yīng)用美洛西林鈉舒巴坦鈉抗感染治療

應(yīng)用上述藥物治療 4 日后患兒無明顯好轉(zhuǎn)，咳嗽反而加劇，主要為夜間發(fā)作，呈陣發(fā)性痙攣性，咳嗽時(shí)可憋醒，每晚 5～6 次。

(2) 第 2 階段

查肺炎支原體抗體 1：40↑，醫(yī)囑加用阿奇霉素注射液抗感染治療，余治療同前。

入院后第 7 天，患兒咳嗽稍減輕，仍夜間陣發(fā)性痙攣性發(fā)作，每晚 3～4 次，喉中偶有痰鳴音。查體雙肺呼吸音粗，未聞及明顯羅音。

(3) 第 3 階段

轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治。

上級(jí)醫(yī)院查百日咳抗體陽性，結(jié)合患兒病史及臨床癥狀，診斷為「百日咳」。后患兒口服阿奇霉素 (使用 3d 停用 4d 為 1 個(gè)療程)，治療 3 個(gè)療程后痊愈。

這個(gè)病因，你想到了嗎？

2. 什么是百日咳？

百日咳 (whooping cough) 是小兒常見的急性呼吸道傳染病，由百日咳桿菌感染引起。其特征為陣發(fā)性痙攣性咳嗽，咳嗽末伴有特殊的吸氣吼聲，病程較長，可達(dá)數(shù)周甚至 3 個(gè)月左右，故有「百日咳」之稱。

嬰幼兒患者?？珊喜⒅舷?、肺炎、百日咳腦病等，病死率高，多發(fā)生于兒童，接種百白破三聯(lián)疫苗可預(yù)防。

(1) 臨床表現(xiàn)

潛伏期 2～20 天，平均 7～10 天，臨床過程分 3 期：

①卡他期

·從起病至陣發(fā)性痙攣的出現(xiàn)，約 7～14 天;

·開始似感冒樣癥狀，出現(xiàn)低熱、咳嗽、噴嚏、流淚等;

·2～3 天后發(fā)熱癥狀好轉(zhuǎn)，而咳嗽反而加劇，尤以夜間更甚，初始以單聲干咳漸成痙咳狀。

②痙咳期

·病期 2～4 周或更長，此期熱已退，以陣發(fā)性痙攣性咳嗽為其特點(diǎn);

·發(fā)作時(shí)連續(xù)十余聲至數(shù)十聲短促的咳嗽，繼以深長的吸氣;

·吸氣時(shí)由于聲帶處于緊張狀態(tài)，空氣通過狹窄的聲帶而發(fā)出雞鳴樣吸氣聲，緊接著又是一連串陣咳，如此反復(fù)，直至排出大量黏稠痰液及吐出胃內(nèi)容物為止，痙咳一般以夜間為主;

·發(fā)作前可有喉癢、胸悶等不適，也可無明顯預(yù)兆;

痙咳發(fā)作時(shí)兒童表情痛苦，由于臉部充血而面紅耳赤，也可見靜脈怒張、小便失禁。

注意：新生兒和嬰幼兒常無典型痙咳，表現(xiàn)為陣發(fā)性屏氣和發(fā)紺，易窒息、驚厥。可因腦部缺氧而發(fā)生抽搐，稱窒息性發(fā)作。此發(fā)作常在夜晚發(fā)生，若搶救不及時(shí)，常因窒息而死亡。成人及年長兒童可無痙攣性咳嗽發(fā)生。

③恢復(fù)期

·此期為 2～3 周，陣發(fā)性咳嗽減輕、減少，雞鳴樣吸氣聲消失，患兒精神、食欲恢復(fù)正常;

·若有并發(fā)癥，病程相應(yīng)延長。

(2) 百日咳的藥物治療

①抗病原治療, 首選

·紅霉素， 1 日 30～50 mg/kg，最大劑量 1 日 2 g，分 3～4 次口服，連服 7～14 日;

·紅霉素可用于該病的各個(gè)階段，一旦發(fā)生感染，紅霉素可通過清除患者鼻咽部的百日咳桿菌來消除患者的傳染性；但它并不改變百日咳的臨床過程，因?yàn)橹钡皆摬“l(fā)作前其診斷是非常困難的，而此時(shí)細(xì)菌已破壞了呼吸道，并釋放出毒素。

·另外紅霉素也可用于密切接觸者的預(yù)防性治療。使用紅霉素治療和預(yù)防性治療接觸者，尤其是在首例診斷的 14 天內(nèi)應(yīng)用，可降低該病在成人和青少年中的傳染性和嚴(yán)重程度。

②對(duì)癥治療

平喘治療可選沙丁胺醇。百日咳腦病時(shí)可用脫水治療。

3. 本例漏診原因分析

(1) 計(jì)劃免疫程序

我國計(jì)劃免疫程序規(guī)定通常生后 3 個(gè)月方開始接種百白破三聯(lián)疫苗，疫苗接種后，兒童百日咳發(fā)病率明顯下降，目前醫(yī)務(wù)人員對(duì)該病不夠重視，極易漏診、誤診。

(2) 患兒缺乏典型表現(xiàn)

本例患兒以白細(xì)胞升高、咳嗽為主要表現(xiàn)，無典型痙咳，缺乏雞鳴樣吼聲，加上胸片、聽診符合支氣管肺炎的診斷，故初始僅診為肺炎。

支氣管肺炎為百日咳常見的并發(fā)癥，為繼發(fā)感染所致。在病情較重的患兒還可有肺不張、肺氣腫及皮下氣腫。另外百日咳腦病是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，預(yù)后較差。其它并發(fā)癥還可見結(jié)膜大出血、臍疝、腹股溝疝和脫肛等。

(3) 未詳細(xì)追問病史

追問該患兒病史，該患兒至今未按時(shí)接種百白破疫苗，在入院病史采集時(shí)對(duì)預(yù)防接種史沒有詳細(xì)詢同也導(dǎo)致了該次漏診。醫(yī)生應(yīng)熟知兒童計(jì)劃免疫程序的普遍性與特殊性，減少誤診、漏診。

(4) 缺乏相應(yīng)實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目

患兒在院期間醫(yī)師已考慮百日咳的診斷，由于目前對(duì)百日咳的確定診斷仍然依賴于實(shí)驗(yàn)室檢查，該基層醫(yī)院缺乏相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目，故患兒轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院后才明確診斷。

本文作者：山東省沂源縣人民醫(yī)院 崔光亮

參考文獻(xiàn)：

1. 王文建，陳杰華，鄭躍杰．小兒百日咳感染 58 例臨床分析 [J]．中華傳染病雜志，2013，31(8)：483—485．

2. 黃建瓊，馬卓婭，鄭躍杰等. 嬰幼兒百日咳的臨床特征 [J]．中華實(shí)用兒科臨床雜志，2014，29(22):1724-1727.

3.Sweetman，S.C.，《馬丁代爾藥物大典》（原著第 35 版）[M]，化學(xué)工業(yè)出版社，2008.

4. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)，《臨床診療指南·傳染病學(xué)分冊(cè)》[M]，人民衛(wèi)生出版社，2006.

5. 中國國家處方集編委會(huì)，《中國國家處方集》[M]，人民軍醫(yī)出版社，2010.